医疗保障改革中的重点难点及对策研究

　　摘　要　医疗保障是当今世界上发达国家和发展中的国家的一项社会政策，也是一个国家社会经济制度的重要组成部分。目前，我国正在构建以社会基本医疗保险为核心的多层次的医疗保障体系，在21世纪后的体制转轨、社会转型及加入WTO的宏观背景下，随着市场经济体制的深入发展，如何促使医疗保障体系更加符合“科学发展观”的要求，如何按照“以人为本”的战略发展要求，进一步加快实现覆盖城乡居民的全民基本医疗保障制度，需要研究与探讨的理论与实践问题很多。

　　社会医疗保障体系包含社会医疗救助、社会医疗保险、商业医疗保险、疾病防控、卫生应急等多个子系统和保障层次，它的逐步建立与完善面临许多重点与难点问题有待理论研究与实践探索。本课题试图从前瞻角度、从公平与效率出发，仅选取特定背景下的医疗保险的公平性、医疗保障水平、医药费用控制、城市贫困人群医疗救助以及农村多层次医疗保障等重点与难点问题进行新视角的深入研究，以丰富医疗保障理论体系，并为决策层和管理层提供咨询参考。本课题报告共分四篇21章。

　　关键词　医疗保险公平性　医疗保障水平　医药费用控制　医疗救助　农村多种医疗保障模式

　　研究内容提要与分析框架

　　一、选题背景和意义

　　20世纪80年代末以来，学术界和实际部门人员，对医疗保险的基础理论及实际应用，诸如，医疗保险体系、医疗保险中的服务范围与提供、资金筹集、费用支付、基金管理与使用、信息管理、保险法、保险评价及国内外医疗保险改革进展等进行了多方面的理论与实践研究。近年来医疗保险的研究进展十分快，但随着改革的深化、对外开放的扩大，转轨时期旧的体制与机制造成的深层次矛盾，尤其是因市场化、全球化的冲击而陷入困境的医疗保障问题日益显现出来，使我国城乡劳动者面临着极不相同的机遇和风险。

　　在城镇职工医疗费的历史欠帐未能有效解决，医疗机构补偿机制不健全，医药流通体制十分混乱，卫生资源配置也极不合理的特殊背景下，我国城镇职工基本医疗保险制度，经1994年的“两江”医改试点，1996年的扩大试点，到1998年的全面启动，其步履特别艰难，面临许多新情况和新问题。诸如：一是参保人群覆盖面的扩大、参保职工个人自负费用负担的增加、补充医疗保险制度的建立、城镇特困人群、弱势人群的医疗救助、财政投入与“兜底”等，体现社会医疗保障的共济性与公平性的问题比较明显；二是医保基金尤其是社会统筹基金风险的防范、不合理医药费用的控制、医疗保险管理方对医院供方的费用约束与控制等，体现医疗保险制度改革目标和基金风险管理的问题比较突出；三是保方与医方的连动、互动和最佳的结合点，医患伦理角色和道德风险的规避，医疗组织形式的创新等，涉及医、患、保三方利益的协调问题难度增加；四是城乡医疗保障究竟由社保部门“统管”还是“分管”？是“一家管”还是“多家管”？以及参保人群的“属地管理”和“条块管理”的矛盾等，反映医疗保险管理体制与管理模式优化的问题日益显现；五是建立适合我国广大农村居民需要的多种医疗保障模式，并制定相应的配套政策，直接牵扯到重大变革时期政府对农村劳动者权益保护的问题已迫在眉睫。这些问题既是医疗制度改革的热点，也是改革实践与医疗保障理论研究的难点。从这个意义上讲，该课题的系统深入研究具有直接的理论意义和实践意义。

　　本课题试图从前瞻角度、从公平与效率出发，对特定背景下增强城乡医疗保障的公平性；全方位的控制医疗费用的不合理增长，控制医保基金的经济风险；医疗保障的水平的因素分析及测算；关注贫困人群的医疗保障权益；以及建立多层次的农村医疗保障制度等新视角的研究，一方面，有利于加强医疗保障与卫生经济、卫生管理、人力资源管理等相关学科的交叉性研究，既丰富医疗保障学科的研究领域和内容，又能拓展研究空间，为今后研究打下坚实的基础。另一方面，立足于为高层决策服务，提出完善我国医疗保障体系的配套政策框架；为改革中多种方案的比较择优提供资料分析、理论支持和政策建议。

　二、研究内容

　　（一）研究的主要内容社会医疗保障体系包含社会医疗救助、社会医疗保险、商业医疗保险、疾病防控、卫生应急等多个子系统和保障层次，它的逐步建立与完善，有许多重点与难点问题急待理论的研究与实践的探索。本课题试图从前瞻角度、从公平与效率出发，以21世纪的体制转轨、社会转型、加入WTO后的医药卫生体制、医药流通体制和医疗保险体制等“三项”改革为宏观分析背景,从其重点与难点中，仅选取特定背景下的医疗保险的公平性、医疗保障水平、医药费用控制、城市贫困人群医疗救助以及农村多层次医疗保障等5个重点与难点问题进行新视角的深入研究，以丰富医疗保障理论体系，并为决策层和管理层提供咨询参考。按课题内容共分四篇21章，按顺序依次如下：

　　第一篇，医疗保障公平性和医疗保障水平篇（第1－2章）；

　　第二篇，医疗保障费用控制篇（第3－11章）；

　　第三篇，我国城市医疗救助篇（第12－15章）；

　　第四篇，我国农村多种医疗保障模式篇（第16－21章）；

　　（二）研究的具体内容

　　第一篇，医疗保险的公平性与医疗保障水平篇（第1－2章）；

　　第1章，本篇首先重点探讨了社会基本医疗保险的公平性问题；在简要综述了公平性和不同学科领域中对公平涵义的讨论基础上，论述了社会保障的公平性与卫生服务的公平性，重点阐述了社会医疗保险制度公平性的内涵、内容和衡量标准坚持的原则；揭示了现阶段我国社会医疗保险制度不公平性的表现及原因；提出了医疗保险制度公平程度提升的若干建议。

　　第2章，探讨了经济体制转型时期我国的医疗保障水平。通过实证分析与研究，提出了衡量我国医疗保障水平的指标与方法；从医疗保障水平发展状况、与经济、居民健康水平的关系、与居民健康需求及医保水平发展趋势等方面，剖析了经济体制转型时期的医疗保障水平现状；揭示了经济体制转型时期我国医疗保障突出问题和成因，认为医疗费刚性增长的确是不争的事实，但“看不起病”是由于人均工资10年不变则是病根；最后阐述了提升医疗保障水平的政策建议即：①转变观念，努力缩小农民在医保问题上享有“同等国民待遇”差距；②抓住机遇，“扩面”已成为快速提高医保水平当务之急；③通过制度创新广积医保金，为“扩面”提供资金保障；加速转变政府职能、明确政府责任、调整财政支出结构，提高支持效率；④深化卫生及医保管理体制改革，实现新的医保制度可持续发展等。

第二篇，探讨了我国宏观医药费用与基本医疗保险费用的增长变化以及控制的理论与实践问题，为整个课题研究的重点部分。（第3－12章）。

　　有效控制增长过快的医疗费用，遏制医疗费用的不合理增长是世界级的难题，是世界各国医疗卫生改革和医疗保险制度面临的难题，也是医疗卫生改革和医疗保险制度成败与否的关键。对医疗费用既要控制它的过快上涨，又要控制其不合理的增长。既要控制医疗费用的总量，又要控制医疗费用的水平与结构；既要从宏观上予以控制，又要注重微观领域的费用控制。本篇探讨了我国宏观医药费用与基本医疗保险费用的增长变化以及控制的理论与实践问题，是整个课题研究的重点部分。

　　第3章，首先界定了宏观和微观之别医疗费用有，概述并界定了所要使用的医疗费用和社会医疗保险费用的涵义、来源、两者的区别与联系，以及研究医疗费用和社会医疗保险费用的意义。

　　医疗费用是不断变化的，影响医疗费用和社会基本医疗保险费用水平的因素十分复杂，是主客观等多方面因素综合作用的结果。在第4章，着重分析了影响医疗费用和社会保险费用水平的客观因素，属于不以人们意志为转移的因素，也是难以加以控制的因素；进而简要分析了影响医疗费用和社会保险费用水平的思想、认识、制度、管理上等主观因素。

　　第5章试图从卫生费用的功能和使用方面，对1990、1995～2004年的医药费用作简要分析，以探求其变化的特点、规律，寻求其可控制的途径与措施。社会基本医疗保险费是社会医疗保障费用及整个宏　 观医药费用的一部分，第6章主要对社会医疗保障费和城镇职工医疗保险的费用变化作了简要概述。接下来的第7章深入剖析并揭示其存在的问题。

　　医疗保险制度中的费用的支付方式对整个医疗费用的支出和控制，医疗服务机构的收入与效益，医疗服务质量以及医疗保险机构的管理模式有重大影响。改革现有支付方式、各种支付方式综合应用以及各项支付管理制度配套实施，成为各国或各地控制医疗费用、提高医疗保险基金使用效率的重要手段。第8章着重阐述了我国城镇职工基本医疗保险制度改革的试点之一，即江苏省镇江市，以及后来居上的广东省深圳市、东莞市等地对医疗保险费用供方控制的成效特点及面临的新问题。

　　第9章在前两章阐述基本医疗保险中的费用控制的基础上，进一步论述了政府宏观上对医药费用的控制概况、问题。从宏观层面看，主要是发挥政府在医业、药业、医疗设备业、医用卫生材料业、医疗保险业与国民之间，与各利益集团之间，以及与经济发展水平之间的宏观指导、管制、协调和组织作用等，都能直接或间接的实现对整个社会医药费用和基本医疗保险费用的控制。

　　他山之石，可以攻玉。发达国家对整个社会医疗费用的控制是在医疗保障制度运行过程中进行的，而医疗保障制度改革的重头戏与难点也是实现对费用的有效控制；费用控制机制的建立与政策的调整也是医疗保障制度发展与创新的重要内容。

　第10章在分别论及英、美、法、德、日本、新加坡等国，在医疗保障制度改革与发展的过程中，不断实现其对社会医疗费用控制的成功经验与不足之处，并阐述了其对我国医疗保障制度改革与发展的启示与借鉴。

　　第11章针对我国城镇职工医疗保险和宏观费用控制存在的问题，论述了医药费用控制的对象、目标、区分合理与不合理的界限、确定控制的机制、重点和关键点等基本思路。

　　第12章提出了对医疗费用既要控制它的过快上涨，又要控制其不合理的增长。既要控制医疗费用的总量，又要控制医疗费用的水平与结构；既要从宏观上予以控制，又要注重微观领域的费用控制等，同时分别从基本医疗保险制度建设和宏观医药费用控制等两个层面，提出了若干政策主张与建议。

　　第三篇，探讨了建立和完善我国城市医疗救助制度问题（第13－16章）。

　　第13章分析了经济转轨时期我国建立城市居民医疗救助的背景。

　　第14章，通过归纳比较我国华北、东北、华东、中南、西南、西北等6大区12个城市已经实施的医疗救助方案，分析了我国城市居民医疗救助的基本情况、特点、存在的问题及其原因，重点涉及医疗救助规章的建立、医疗救助对象的确立、医疗救助的方式、内容、标准、资金来源和管理等。

　　第15章描述了中英城市社区卫生服务与贫困救助项目中医疗救助的基本情况，阐述了该项目对建立和完善我国城市居民医疗救助的启示与借鉴。第16章结合贫困理论、公共财政理论、社会保障理论等，提出完善我国城市居民医疗救助的政策建议。

　　第四篇，主要探讨了我国农村多种医疗保障模式及云南省新型农村合作医疗制度研究。共分四章（18－21章）

　　第17章，从论述农村医疗保障制度多种模式选择的重要性出发，分析了农村医疗保障制度多种模式的政策与实践；提出了构建农村医疗保障制度多种模式的对策建议。第18章着重阐述了农村合作医疗的筹资系统与基金监管。回顾了改革开放前后，农村合作医疗筹资的来源变化，及新型农村合作医疗的筹资系统重点；在剖析当前筹资存在问题的基础上，提出了完善农村医疗保障筹资的对策建议；对新型合作医疗基金运行的的筹集环节、结存环节、支付等环节的风险防范与相应监管作了系统阐述。

　　第19章－21章应用制度经济学中的基本理论和制度变迁理论，分析了新型农村合作医疗制度的性质、制度的均衡性及制度环境。

　　第19章，概述了云南省新型农村合作医疗试点的基本情况和主要做法；揭示了云南省新型农村合作医疗试点取得的成效和存在的主要问题，并由此引发笔者对新型农村合作医疗制度有关问题的思考；针对其所思考的问题，第20章论述了建立新型农村合作医疗制度的重要性和必要性、政府在新型农村合作医疗制度中的责任；剖析了云南省新型农村合作医疗试点中产生问题的原因；第21章简要介绍了泰国的“30铢计划”，阐述其对我国农村医疗保障制度的启示与借鉴。最后，基于以上分析，对巩固和完善新型农村合作医疗试点提出政策建议。

　　三、研究方法

　　四、研究的创新点与难点

　　（一）国内外关于医疗保障重点问题的研究简况

　　（二）研究的创新点

　　（三）研究的难点与不足