中国医疗改革应借鉴英国NHS模式

基本医疗是最不应该全面市场化的行业

　　医疗改革是世界性难题，目前全世界尚没有一种理想的模式。英国、北欧、南欧以及众多英联邦国家和地区实行的“国民健康服务”（National Health Service，简称NHS），也被称为“英国模式”，对我国的医疗改革具有一定的借鉴意义。

　　NHS旨在为英国全体国民提供免费医疗服务，是在市场化的负面教训下建立起来的。19世纪中叶，资本主义带来的贫富差距越来越大，致使很多穷人根本看不起病。于是，医疗保险金成为“伦敦的发明”，一些慈善家捐款给医院，为穷人免费治疗。两次世界大战期间，军队医疗体系组织有效，给战后英国NHS的建立提供了示范作用。战后不久，工党政府颁布《国民卫生保健服务法》，使英国成为世界上第一个实行全民医疗保障的国家。凡英国公民，包括在英国合法居住的外国人，都可享受国家的免费医疗服务。NHS成立于1948年，为世界上规模最大的国家资助医疗体系。1951年，英国政府对免费医疗制度进行微调，引入处方费制度。NHS的资金只有11％来自国民保险税，81％来源于国家财政预算，其他来自于医药处方费和慈善捐赠等。

　　NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体，负责居民的非急诊类的看病，75％的NHS资金用于此。在英国，每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册，工作人员会指定一名家庭医师（GP）负责，患者就医必须先到社区诊所就诊。诊所的电脑与社区和有关医疗部门联网，只备常用药，类似于中国一些单位的医务室。居民凭医生处方到NHS药店“买药”，只付处方费。家庭医师的角色类似国内社区医院、乡镇卫生院和单位医务室的保健医生。医院医疗包括地区医院和教学医院的医疗。地区医院通常是该地区的医疗中心，接诊从第一级机构转诊来的患者；教学医院以急救和诊疗重大疑难病症为主。如果居民有大病或需要进一步诊治，则由家庭医师替病人预约医院专科医生，由基础医疗服务转入医院医疗服务，住院治疗则享受全额免费医疗。

　　NHS离不开一支高素质的医护队伍。要成为英国家庭医师，需要经过5年医学院学习、1年临床实践、2年医院专科培训、1年全科诊所培训以及皇家全科医生学院考试，方可到社区诊所工作。因为预约制度的实施，患者到GP诊所时通常能够立刻就诊。社区医师平均年薪大约在7万—10万英镑左右，高的可以达到25万英镑，超过在大学教学医院的同级医师，许多大医院的医师都愿意到社区诊所工作。

　　NHS建立起先进的后台服务支持系统。在本世纪初，英国投入62亿英镑建设NHS国家医疗信息化项目，到2009年已基本建设完毕。目前，每年大约有3500万人次因住址变化等原因而转换家庭医师，电子病历的建立满足这种超大规模的转诊需求。NHS为每个英国公民和外国移民建立了唯一的身份标识，以确保患者与病历对号入座。

　　当然，NHS也不可避免地沾染上人员臃肿、资金紧张和效率不高等“大锅饭”式的通病。英国总人口刚突破6100万，但NHS体系就有140万名员工，平均每60人中就有一人为NHS工作。在每次大选中，NHS改革都是辩论最激烈的话题。政府已对NHS改革三次，包括引进内部市场竞争机制、下放医院管理权力等尝试，但非医护人员也随之增加了不少。NHS经费也相应地水涨船高，每年递增10%，2009—2010年度占到GDP的10%。目前英国财政赤字居高不下，依赖继续增加预算来缩短NHS候诊时间已变得渺茫。不过，从来没人敢说要废除NHS，该制度的设计理念从未受到挑战：让所有人不再因为经济原因而痛苦地等待死亡和忍受病魔煎熬，这是一个文明社会最起码的标志。

　　英国模式为我国医疗改革提供了借鉴。英国覆盖全民的医疗服务体系，每年占用了政府很大一部分财政预算。因此，政府在公共卫生和基本医疗服务中的投入十分重要。适度市场化的医疗为改善民生发挥了积极作用，但其负面作用不容忽视。基本医疗是最不应该全面市场化的行业，如果医院成了赚钱机构，那等于说把人的生命当做商品。市场化使卫生保健重治轻防、有治无防，不仅大大提高了医疗成本，更使防疫系统陷于瘫痪。出了问题再治疗，亡羊补牢就要花费更大的成本。医疗改革应坚持预防为主，使全体人民病有所医。

　　发展社区医疗是解决居民看病难、看病贵的重要举措。推进以社区为基础，社区卫生服务机构与医院分工协作的医疗卫生服务体系建设，是英国国民健康服务体系的重要经验。社区医师的主要任务是预防疾病、宣传教育和常见病的诊疗，这样既方便了群众，又改变社区医院无事可做的现状，大大缓解了大医院的压力，更好地发挥其治疗复杂危重病症的功能。全科医师的培养是提高社区医疗质量的关键。一方面是对现有的社区医师的在岗轮训，另一方面是在医学院校开设全科医师专业。如果政府提高社区医院医务人员待遇，使同等资质的医生到社区工作的待遇好于同期留在大医院的待遇，可以吸引高层次人才进入基层社区医院；或者允许大医院的医务人员到社区医院兼职，也是解决当前社区医院医疗水平不高的办法。

　　NHS实行医药分家制度。医生开药方，患者要到独立于医院的药店买药，政府对药价控制很严，鲜有医生乱开昂贵药物的现象。医疗费用过高的原因在于政府投入不足，医生靠卖药赚钱，从制药厂到患者的中间环节太多。因此，应该增加政府投入，减少药品流通中间环节，重点解决医药不分和以药养医等体制性问题，控制医疗费用过快上涨。

　　以公立医院为主导的医疗体系，医疗机构在目标上具有高度的一致性，社会主义能够集中力量办大事，这些条件决定了我国的医疗改革能做得比英国模式更好。

　　（作者：吴宁 单位：中南财经政法大学。本文系2008年国家社会科学基金项目“日常生活批判与中国民生问题”和2009年国家留学基金访问学者项目“英国的日常生活批判与中国民生问题”阶段性成果。）