国内单病种管理模式应用及面临挑战

早在上世纪80年代初期，哈医大附属第一医院就进行了“技术经济责任制”的探讨和试点。他们在经济技术学的理论基础上推出了“技术经济责任制”，对普外科20种常见病的住院时间、检查项目、准备、术中术后用药等各环节确定费用标准，使每一典型病种都有“有效治疗出院平均住院费用标准”。这应该算是单病种付费的中国版雏形。

此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究学者进行了大量的关于DRGs(诊断相关分类法)的可行性研究和费用调查，他们认识到，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，但在当时中国的疾病编码以及医疗成本核算的方法等都不规范和统一的情况下，推行DRGs似乎时机并不成熟。

90年代中期以来，一些医院出于降低病人的医药费用，提升医院竞争力的理念，自发地推出单病种付费的措施。这些医院有天津市黄河医院、济宁医学院附属医院、唐山市协和医院、芜湖市广济医院等等，它们的共同特点是通过降低虚高的医疗费用吸引低收入人群，薄利多销，在竞争日益激烈的医疗市场上站稳脚跟。

谈到单病种，不能不提到发源于美国，现在已在世界很多国家应用的DRGs，不能不提到循证医学、临床路径等研究方法，更不能不探讨政府在推行这一付费方式中所应起到和能够起到的作用。

2. 定义

2.1单病种

是指没有并发症，单一的疾病。常见的有：非化脓性的阑尾炎，胆囊炎，胆结石，剖腹产等。

2.2单病种付费

是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。

2.3单病种与DRGs比较

相同点：两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础。

不同点：DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种;而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种;另外DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

3. 管理

3.1选择适宜病种

医院可根据卫生部《病种质量控制标准》中的病种，或根据自身医院收治病种的情况，选择若干样本量较大的常见病，复发病或费用较高的病种作为重点进行控制。

3.2确立质量控制评估指标

单病种的质量控制评估指标应本着少而精，各指标具有独立的信息，且不能互相代替的原则，质量控制评估指标以最终能体现医疗质量和社会效益为目标。重点可将治疗结果质量指标、平均住院天数、平均住院费用三类指标进行质控。

3.3加强单病种病历质量的管理

病历是控制评价单病种质量的客观依据。单病种的质量控制首先应从病历质量抓起，单病种的病历质量必须层层把关，以保证单病种病例数据的准确性。

3.4对单病种平均住院费用进行分析

单病种的住院费用是一项实用性很强，且对进行横面和纵面比较的评估指标。住院费用的高低是病人十分关注和影响住院满意度的指标之一，同时也是社会舆论的热点话题。医院在对单病种质量进行控制时，必须重视住院费用的统计分析工作，通过住院费用的分析，可从中找出不合理的因素进行改进，尽量做到收费合理，做到病人满意。合理的费用可增强医院在同行业中的竞争力和病人的信赖度。

3.5对单病种成本进行分析

近几年来，国内有学者对某些病种的成本问题进行了有关的研究。但由于我国医疗机构较多，各地区经济发展不平衡，以及各医院管理水平参差不齐，目前我国尚无一套较成熟和具有指导意义的成本分析方法或模式。临床路径可为单病种诊治的成本提供较为真实而客观的直接成本依据。

4. 应用

4.1临床路径

临床路径与单病种管理密切想关，在应用中大大缩短了平均住院日，减少了住院费用。目前的医院核算模式没有充分重视医疗成本，也是住院费用居高不下的因素之一。临床路径作为单病种管理的新模式，融入了绩效管理的理念，将“尽早良复”和“尽可能少花医疗费用”列为为病人服务的一个重要内容，通过“以最低廉的收费让病人获得最佳的医疗服务”，使患者满意度上升，有效地改善了医患关系

增加医疗服务的恰当性并减少与控制不心要的医疗服务，临床路径对各病种的诊疗程序进行了标准化，规范化和程序化，其每日工作重点和内容均随病情发展所处的不同阶段相联系，医务人员可以按照规程反指导为病人提供医疗服务。从而减少因治疗程序和方法不当而导致的结果差异。

4.2整体护理

能理顺整体护理的程序，避免由于工作杂乱以及个人服务水平和业务能力不同造成的遗漏或疏忽，减少了差错事故的发生。医生、护士、患者按照路径表的时间顺序要求进行实施，护理的日计划和患者的日活动参与计划相协调，使整体护理与整体医疗得以有机结合，从而提高医疗、护理质量。由于临床路径预先制定了整体护理的日程计划表，可用以训练新上岗的医护人员，使之在短期内掌握整体护理内容。

4.3医保支付

过去，说起看病的辛酸，很多人都深有感触，医院被视为难迈的“门槛”。患者最大的烦恼在于，医保政策以外的常见病和一些边缘性医疗科目，不能列入医保范围，例如口腔疾病、失眠抑郁、妇科疾病、男科疾病以及耳鼻咽喉等常患的一些疾病，都不在医保范围之内。“单病种医保”还针对一些诊疗特别规范、治疗费用比较一致的病种，将单独算出平均费用标准来结算，这种结算方式明确规定了需向病人提供的诊疗项目，同时明确患者的支付比例，而且不设起付线。这意味着，患者患了这类病种，入院只需交纳固定金额，就能享受到所规定的“单病种医保”。

5. 存在的问题

5.1认识层面问题

单病种管理是为医疗而服务的，不能为了管理而医疗。从目前的单病种管理上看，虽然医院领导重视，也学习文件和培训操作。但是没有从思想上进行单病种管理意义的学习，便得医务人员对单病种管理没有全面和真实的认识。

5.2医疗差异问题

目前，在国内的单病种管理大多还是照搬国外的经验，结合中国实际不够。除此之外，中国南北差异性比较大，经济水平不同，医疗水平不同等都对单病种统一管理造成不利因素。

5.3医疗监管不足

大多数医疗机构并没有设立专门的机构对单病种进行管理和监督，从而使得单病种管理工作滞后，而且医疗管理机构在下发完文件后并没有对下级医院单病种管理进行督检。当一种政策行为缺乏监管，就会导致其推行落实的可靠性降低。

5.4单病种划分方式问题

单病种只是根据诊断依据据疾病进行“一刀切”式的分类，但是在实际操作中诊治某个疾病时，对疾病严重程序，个体差异性是有很大的影响。对典型单病种严重性况、并发症等并未有详细划分，用同一判定标准评价单病种医疗情况很难满足差异性需求。

6. 建议

6.1因地制宜地建立单病种管理方案

中国的卫生资源不平衡，这导致各地的医疗水平不同，因此，要根据不同的医疗情况建立不同的单病种管理方案。

6.2建立科学合理的单病种管理程序

建立“以病人为中心“的管理模式，要在保证优质医疗质量的情况下最大限度的降低医疗成本。

6.3从上至下的重视

特别是医院领导要有科学的发展观，正确理解把握好医院单病种管理的方针和政策方向。

6.4成立医疗机构内部的单病种管理病门

负责对机构内部单病种医疗质量和医疗费用进行研究，组织专家开展单病种管理办法和适合医疗机构自身特点的临床路径研究。

6.5严格规范医疗行为

严格遵守医疗常规，对待药品的使用，以及手术耗材等要加强管理。

6.6确立单病种管理评估指标

把平均住院费用、平均药品费用、平均住院天数等作为单病种管理的评估指标，定期考核，测算，从而对单病种管理的实施现状有充分的了解差做出相应的整改。

6.8对单病种管理中的住院费用进行分析

从中找到不合理因素，从而进行改进，达到合理降低住院费用的结果。

6.9建立激励机制

对实施成效明显的机构进行奖励。

6.10加强医院信息管理系统建设

使单病种管理与电子病历结合，得到HIS的支持。