上海病案管理分系统软件功能规范（初稿）

一、定义

病案是指医护人员在对患者进行检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的不同载体的医疗文件材料，也指在医疗活动中形成的应归档保存的不同载体形式的医疗记录。

病案管理就是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础。

《病案管理分系统》是医院用于病案管理的计算机应用程序。该系统主要对病案相关内容及病案室(科)工作进行管理的系统。病案是医院医、教、研的重要数据源，向医务工作者提供方便灵活的检索方式和准确可靠的统计结果、减少病案管理人员的工作量、提高病历书写质量是系统的主要任务。它的管理范畴包括：病案首页管理、病案借阅、病案统计分析、病案质量控制、病人随诊管理等。

二、目标

病案是医院的重要信息源。病案管理是现代医学发展和医院管理以及档案管理发展过程中逐步形成的，在整个医院管理工作中起着举足轻重的作用。医院质量管理是医院管理的核心,病案质量管理是保证医疗质量的关键。病案管理的目的是提高医院的经济效益和社会效益,提高病历书写水平,提高医疗质量，减少医疗纠纷,确保医疗安全,促进医院科学发展。

三、应用环境描述

1 仅限定在医院内部病案管理等相关的系统功能方面。

2 软硬件环境（最低配置）

单机版硬件最低配置
?CPU：奔腾II400以上
?内存：128M
?硬盘：10G以上，数据库安装驱动器至少5G
?显卡：标准VGA，16位彩色
?网络：专线上网或modem上网
?其它：鼠标
单机版建议配置
?CPU：奔腾III800以上
?内存：256M以上
?硬盘：20G以上，数据库安装驱动器至少15G
?显卡：标准VGA，16位彩色以上
?网络：专线上网或modem上网
?其它：鼠标
单机版软件环境：
?Windows98se/2000professional/xp/2000 server版本
?MS SQLSERVER 桌面版
?Microsoft Office 2000以上版本
网络版建议配置：
?专用服务器
?内存：256M以上
?硬盘：20G以上
?显卡：标准VGA，16位彩色以上
?网络：专线上网或modem上网
?其它：鼠标
网络版软件环境：
?WINDOWS NT sp5/WINDOWS2000 SERVER/ADVANCED SERVER版本
?MS SQLSERVER 标准版/企业版

四、功能描述

病案管理满足住院病历、门诊病历书写规范的要求，满足病案管理评审的要求。并结合当今科技发展，充分利用当今先进的技术如条形码、RFID等，促进病案管理的科学化、规范化、高效化。保证主管部门及医院领导及时/便捷地掌握来院就诊病人的各种医疗质量信息；辅助病案统计工作人员方便完成日常的病案管理及统计等业务工作；根据上级部门及本院需要方便地产生各类统计报表，为医、教、研中更全面、有效地利用病案资料提供方便。

1功能模块列表

1.1 业务处理功能【必需】

（1）病案信息编辑：

● 支持网络信息共享式编辑方式；
● 支持过期病人(系统启用前的病人)的手工录入。

（2）病案资料查询：

● 固定项目查询：个案查询（住院号、姓名）；
● 随机项目查询（组合条件批量查询）。

（3）病案资料统计和筛选：

● 手术质量情况；
● 诊断质量情况；
● 住院病人动态及病床使用情况；
● 住院病人医疗费用及构成；
● 部分病种住院医疗费用；
● 医疗结构业务动态及业务收入月度快报；
● 医院住院病人疾病分类月、季、年报表；
● 医院内部使用的医疗质量指标。
● 单病种医疗质量分析

（4）病案借阅管理：

● 病案未归档提醒
● 借出、归还登记及预约；
● 病案催还通知。
● 病案借阅审批功能

（5）病案质量管理：

● 病史质量评分输入。
● 甲乙丙病案质量分级功能

（6）病案的打印、复制等功能.

（7）系统维护：

1.2 综合分析功能【必需】

（1）方便地为科研、教学提供所需的病案资料；

（2）客观地反映医院的医疗质量水平及工作效率；

（3）有助于对医务人员的业务考核（工作量和病案书写质量）。

（4）能够根据疾病、科室、医师、病人的情况进行统计分析。

1.3 管理控制功能【必需】

（1）通过对病人出院时间与病案首页编辑时间的比较，控制病史资料的及时流转；

（2）控制借阅病案的数量和时间；

1.4 自主设计统计报表的内容及形式【可选】

1.5支持条形码识别技术在病案管理中的应用【可选】。

1.6支持RFID技术在病案管理中的应用【可选】。

1.7支持缩微技术在病案管理中的应用【可选】。

1.8支持支持不同种类的病案管理，如急诊、门诊、住院、家庭等【可选】。

2?补充要求

（1）病案首页管理内容应参照卫生部颁发的全国统一病案首页内容。各项目分类代码采用国家标准或通用的标准，如疾病分类采用ICD，手术分类采用ICPM等。

（2）系统应将统计与病案管理融合为一体，既可以避免数据的重复输入，又可减少数据的冗余，自动生成日报、月报、季报、半年报、年报及各类统计分析报表。

（3）为避免在输入过程中的差错，对有关关键字段要具有逻辑判断功能；

（4） 要有灵活、方便、快捷的首页信息检索功能；

（5）系统设计要符合病案标准化管理要求，可按需打印出院病人名册、住院手术病人名单、死亡病例名单、抢救病历名单及各类传染病、肿瘤病人等名单等。

（6）病人的基本情况(病人主索引)是全院的基本数据，必须在全院范围内共享，同时该分系统也要能够读取其它分系统的数据，例如；住院处分系统的出院病人数据。

（7）?权限设置：对各级各类使用人员权限加以限制。

（8）审核通过后的数据不得修改，确需修改应留有痕迹。

五、其它

1代码标准库【必需】

在数据录入与编辑中，应保证数据录入的准确，并尽可能地利用相关代码标准，如ICD 9，ICD10，手术病症分类代码，区县机构码，民族码，科室字典、人员字典等，以促进录入数据的标准化、规范化。

2支持接口要求【必需】

2.1 支持与HIS系统的接口，能够导入相关的收费信息；

2.2 支持与电子病历系统的接口，能够导入病案相关信息。

2.3 支持卫统表、沪统表数据的导出。

3权限设置【必需】

为促进各级各类人员分级分权限管理，需要为以下几类人员进行权限设置：

3.1 病案录入与编辑人员：

3.2 病案审核与管理人员：

3.3 质量审核与控制人员：

3.4 系统管理与配置人员。

4术语定义描述

子系统（subsystem）:能完成主系统的一种功能，而与主系统其它部分只有最少联系的从属系统。

模块（module）:按一定标准设计制造的硬件部件或软件包。它在系统中易于替换和使系统容易扩充。

六、依据

此部分包括文中引用的相关法律、法规等出处的描述

1 《中华人民共和国执业医师法》。

2 国务院发布《医疗机构管理条例》。

3 卫生部发布《医疗机构管理条例实施细则》。

4 国务院发布《医疗事故处理办法》。

5 卫生部发布《医药卫生档案管理暂行办法》。

6 卫生部发布《全国卫生统计工作管理办法》。

7 卫生部发布《全国医院工作条例》。

8 卫生部发布《医疗机构评审办法》。

9 《档案法》。

10 《电子签名法》。

11 《卫生法》。

12 《全国医院工作条例》。

13 《住院工作制度》。

14 中国人民解放军总后勤部卫生部部军用标准《病历档案管理规范》。

15 卫生部《医院信息系统软件功能规范》。

16《上海市医院信息系统软件功能规范》。

17 国际信息与影像管理协会（AIIM）已正式确认胶卷缩微制品与原件有同等意义，具有法律效力。我国1990年10月24日国务院批准发布实施的中华人民共和国档案法实施办法，第四章第二十一节规定“各级各类档案馆提供利用的档案，应当逐步实现以缩微品代替原件。档案缩微品和其它复制形成的档案，载有档案收藏单位法定代表人的签名或者印章标记的，具有与档案原件同等的效力。”明确确定了缩微品的法律效力。